Déclaration d'accident (sans constat)

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VOTRE NOM 
VOTRE ADRESSE 
CODE POSTAL VILLE 
 
NOM DESTINATAIRE 
ADRESSE DESTINATAIRE 
CODE POSTAL VILLE Le 16/02/2019, 
 

Lettre recommandée avec avis de réception 
Objet : Déclaration d'accident en l'absence de constat amiable 
Référence : NUMÉRO DU CONTRAT 
Madame, Monsieur,

Par le présent courrier, je déclare le sinistre survenu le HEURE ET DATE DU SINISTRE. 
 
Alors que je INDIQUER CIRCONSTANCES DE L'ACCIDENT, un véhicule a DÉTAILLER LES FAITS. Je pense que le conducteur de ce véhicule n'a pas respecté INDIQUER L'INFRACTION DU CODE DE LA ROUTE. 
 
La responsabilité de ce sinistre incombe de façon incontestable à DONNER L'IDENTITÉ DU RESPONSABLE DE L'ACCIDENT. 
 
Le sinistre a eu pour conséquences les dommages suivants : 
 
Pour moi-même : 
 
DOMMAGES MATÉRIELS SUBIS 
 
DOMMAGES CORPORELS SUBIS 
 
Pour l'autre partie : 
 
DOMMAGES MATÉRIELS SUBIS 
 
DOMMAGES CORPORELS SUBIS 
 
Adapter selon la situation : 
 
1 - La partie adverse m'est inconnue et sa fuite rapide des lieux de l'accident ne m'a permis aucune identification. 
 
2 - La partie adverse m'est inconnue, mais j'ai eu le temps de relever l'immatriculation du véhicule : NUMÉRO D'IMMATRICULATION. 
 
3 - Le conducteur adverse se nomme PRÉNOM NOM, il est titulaire du permis de conduire n° NUMÉRO DU PERMIS et est assuré par la compagnie COMPAGNIE D'ASSURANCE. Ni moi ni l'autre partie n'avions à notre disposition un constat amiable, ce qui explique cette forme de déclaration.

Je me tiens à votre disposition si vous souhaitez un complément d’information. De plus, je vous remercie de bien vouloir accuser réception du présent courrier.

VOTRE SIGNATURE 
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