VOTRE NOM VOTRE ADRESSE CODE POSTAL VILLE
NOM DESTINATAIRE ADRESSE DESTINATAIRE CODE POSTAL VILLELe 16/02/2019,
Lettre recommandée avec avis de réception Objet : Déclaration d'accident en l'absence de constat amiable Référence : NUMÉRO DU CONTRAT Madame, Monsieur, Par le présent courrier, je déclare le sinistre survenu le HEURE ET DATE DU SINISTRE. Alors que je INDIQUER CIRCONSTANCES DE L'ACCIDENT, un véhicule a DÉTAILLER LES FAITS. Je pense que le conducteur de ce véhicule n'a pas respecté INDIQUER L'INFRACTION DU CODE DE LA ROUTE. La responsabilité de ce sinistre incombe de façon incontestable à DONNER L'IDENTITÉ DU RESPONSABLE DE L'ACCIDENT. Le sinistre a eu pour conséquences les dommages suivants : Pour moi-même : DOMMAGES MATÉRIELS SUBIS DOMMAGES CORPORELS SUBIS Pour l'autre partie : DOMMAGES MATÉRIELS SUBIS DOMMAGES CORPORELS SUBIS Adapter selon la situation : 1 - La partie adverse m'est inconnue et sa fuite rapide des lieux de l'accident ne m'a permis aucune identification. 2 - La partie adverse m'est inconnue, mais j'ai eu le temps de relever l'immatriculation du véhicule : NUMÉRO D'IMMATRICULATION. 3 - Le conducteur adverse se nomme PRÉNOM NOM, il est titulaire du permis de conduire n° NUMÉRO DU PERMIS et est assuré par la compagnie COMPAGNIE D'ASSURANCE. Ni moi ni l'autre partie n'avions à notre disposition un constat amiable, ce qui explique cette forme de déclaration. Je me tiens à votre disposition si vous souhaitez un complément d’information. De plus, je vous remercie de bien vouloir accuser réception du présent courrier.
VOTRE SIGNATURE
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